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【海外全科】为什么英国有如此健全的全科医疗体系:赴英培训观感

 

201211171221,参加"上海市社区卫生服务中心全科医师骨干赴英培训"项目的3名全科医师、3名社区护士,赴英国伯明翰大学进行了为期5周的全科医师专业培训。现简要介绍我们在英国培训期间的所见所闻,以及对英国初级卫生保健制度和全科医师制度的初步认识和了解,希望对我国的全科医学发展有一定的借鉴作用。

 

一、培训内容及基本情况

我们一行6人分成3组,每组由1名医生和1名护士组成,分派到当地6所社区医院观摩学习,主要参加英国社区医生的门诊及家庭访问,并同负责全科培训的医生进行座谈交流。我们参观了伯明翰市的一家康复中心,两家临终关怀中心和一家便利门诊(walk in center),从另一视角了解和体会英国基层医疗服务体系。同时我们还被安排在伯明翰大学以及当地一位全科医生的家里进行了为期8天的理论学习,内容涉及英国国家卫生服务体系(National Health Services, NHS)、循证医学的意义等,通过观看视频,学习英国社区诊所里全科医生和病人沟通的方法和技巧。每天培训结束,我们聚在一起,讨论当天的心得体会,面对培训中所遇到的问题大家一起研讨解决,获益匪浅。

 

二、我们眼中的英国全科医疗体系

1.全民医疗保险:

2012年伦敦奥运会开幕式上,英国人无比自豪地向世人展示了NHS的精神和宗旨,即"免费、平等、统一标准",也就是说,在英国无论个人收入多少、经济状况如何、社会地位怎样、免费的医疗服务是依个人具体需要而提供的,福利系统由政府统一管理,施行统一的标准缴纳保险费,享受统一的福利标准。在短短几周的培训时间,我们真真实实地感受到了这一精神的含义所在。因为免费,病人不会因为"看病难、看病贵"而跟医生甚至医院发生矛盾冲突,不得不感叹:全民医疗保险对病人、对和谐医患关系的构建是多么的重要。另外,英国的医疗政策导向是:首诊一般是在社区(特殊情况例外,如重大意外事故、心肌梗死等),每一位英国公民或者签证已满6个月的外籍人员理应都要注册一名全科医生。这样的政策导向正是我们国家全科医疗体制的努力方向,上海目前已经逐步开始实行社区"家庭医生签约制",目的就是要让老百姓走进社区,让小毛病在社区解决,以此缓解市区大医院看病拥挤的问题。

 

2.日常全科医疗服务:

英国之行让我们有机会亲身体验在英国基层医院开展的多项日常工作,包括诊所日常事务、家庭访问、计划生育、妇幼保健、计划免疫、理疗康复、健康宣教和小手术。其实大部分工作在国内的社区基层医院已经逐步开展并走上正轨,惟有"手术"这一块在国内的基层医院进行得并不多。笔者曾跟随一名英国的全科医生,观摩了他一个上午的手术情况,看到的基本都是皮肤表面赘生物切除术,手术步骤很简单:首先是消毒,如果赘生物比较大就会注射麻药;接着戴手套,没有铺巾;用镊子提起赘生物,然后用手术刀水平方向沿皮肤表面切下,若有出血就用一次性电刀止血。如果赘生物较小,比如因为颈部项链摩擦而引起的类似扁平疣大小的疣,不用麻醉,直接用剪刀剪,一般病人不会有疼痛的感觉,而且也无出血征象。所有切下来的赘生物都会送往上级医院做进一步病理学检查,但是结果要等6周才能知晓。手术所用的器械都是一次性的,包括不锈钢剪刀和镊子,用完即扔,但是如果病人想要,医生就会把手术器械擦干净,然后用纱布包好送给病人。整个手术时间不超过15分钟。

笔者很好奇,第一,这样做的皮肤表面赘生物切除,仅仅局限于皮肤表层,没有深挖,今后如果复发了怎么办?第二,所有的手术剪刀、镊子都扔掉是不是太浪费了,难道英国真的已经如此富裕了?医生的回答是:如果赘物复发就再来切除,如果病理结果出来是恶性的,就会通知病人去医院做完全切除术,但其实赘生物复发和恶变的几率非常小。关于第2个问题,医生说清洗、消毒、重新包装的费用和交叉感染所带来的后续治疗费用,要比买新的器具贵得多,所以在英国,他们选择直接扔掉而不是重新消毒再利用。

在英国,每一个疾病都有公认的指南(guideline),网站(www.nice.org.uk)上可以看到这些全科诊疗指南,具有很强的权威性和科学性。比如一个初发高血压的病人来社区医院就诊,第一步做什么,第二步又该怎么做,有什么体征做什么,没有体征又怎么做,都有一个既定的步骤,类似我们国内的诊疗规范和临床路径。英国的全科医生很注意网站上诊疗指南的更新,也会充分利用指南进行自我保护,这在某种程度上保障了英国基层医院诊疗工作的及时、到位、规范和井然有序。

 

3.英国的医学教育体系保证了全科医生的质量:

在英国所有的全科医生都要经历"523"的培训模式,即"5"年的大学本科教育,"2"年的基本临床培训(foundation programme)"3"年的全科医师规范化培养。值得一提的是,英国的全科教育从本科学习就开始了,主要是学习理论知识。从一年级开始,要求医学生每2周到社区见习一天,刚开始什么都不会,只是坐在旁边看全科医生怎么看病,到了第4年基本可以独立完成问诊和体格检查了,用当地的话说"水平相当于半个医生"。基本临床培训主要是在医院进行,要求每4个月轮转一个科室,对轮转的科室并没有硬性规定,学生可以任意挑选,只要科室有空缺,就可以自己申请,申请人数和岗位比例是1.81。还值得一提的是,在专科培训的第2年,差不多会有50%的学生选择全科进行轮转学习。在专科培训第1年结束前,学生要参加"执业医师"考试。在英国,"52"是每个医学生都必须要经历的,在此期间并没有划分专科医生还是全科医生。"52"结束后,学生才面临最终的选择:如果选择做一名专科医生,那么他们将继续进行5年的专科医生培训(在此不作详述);如果选择做一名全科医生,那么他们就要进入3年全科医师规范化培养阶段。规范化培养主要是在二、三级医院和社区医院进行,时间各占一半(18个月)。在(医院)培训要求轮转3个科室,每个科室6个月;而在社区要求轮转2家医院,轮转时间各为6个月和12个月。

 

4.考核制度:

作为参加过"上海市全科医师规范化培养"计划的学员,我们格外关注了英国的全科医师培养及考核模式,这里重点谈一下英国全科医生3年规范化培养期间对全科医生的考核方式。

考核分三个部分,第一部分是笔试,称为"临床知识应用测试(applied knowledge test, AKT)",每年组织2次,培训的第2年起就可以参加,也就是说全科医学生毕业前共有4次机会参加考试。题目都是结合临床案例的单项选择题,总共100题,主要考察医生的临床知识应用。

第二部分是"临床技能测试(clinical skill assessmentCSA)",每年组织3次,但只能在培训第3年才可以参加,要求考生在半天时间里完成13个病人的接诊。考试用的和国内一样都是标准化病人(standard patientSP),不同的是英国的SP选用的都是正规表演系专业毕业的专业演员。伯明翰大学根据考试的要求会对这些演员进行一天的集中培训,培训过关者就会在考试时启用,当然,学校也会支付SP相应的劳务费用。考试时间为每个病人10分钟,主要考核3方面内容:取得信息的能力;个人技巧能力(包括医患沟通、体格检查)处理和治疗计划。最后由考官老师和模拟病人对考生进行综合评分,据说合格率一般为84%90%

第三部分是"岗位基本能力测试(work place basic assessmentWPBA)",这是在3年培养中每个科室都会有的考试(类似我们国内的出科考),每6个月考2次。学员通过"英国皇家全科医师学会(Royal College of General Practitioners, RCGP)"的网站账号登录后,将学习内容输入并上传,由导师评估学员的学习情况,包括学员的技能考试情况,病例讨论情况(case based discussion, CBD)、医患沟通考核(communication test, COT)、个人学习日志、50个病人的评价以及同科室10名科室成员的评估等。

(1)技能考试:

乳房检查;女性生殖器检查;男性生殖器检查;直肠检查;前列腺检查;宫颈涂片检查;血糖检查;简单敷料的应用。这8个项目是在3年规范化培养中必须要完成,操作时要求有带教医师在现场监督,结束后当场对此次操作进行评论和打分。

(2)病例讨论(CBD)

一般是把自己在临床工作中遇到的比较棘手的病例和带教医师进行讨论,要求第1年进行6CBD,第26次,第312次。

(3)医患沟通考核(COT)

形式主要是由学生把和病人进行沟通的录像交给老师,需要说明的是这些录像都是在征得病人同意后进行录制的,录像内容可以是学生自己挑选在独立接诊过程中与病人间比较成功的交流案例,也可以是在医患沟通中遇到问题由带教医师指点的案例。COT不同于CBD,主要考核全科学员在与病人的互相交流中出现的问题,而后者主要考核学员在案例分析中所展现的诊断思维、鉴别诊断等等。在3年规范化培养中,学生第1年要拿出6个案例参加COT考核,第2年也是6个,第3年则要求12个案例。带教老师根据评分标准进行评分。

(4)个人学习日志:

全科规范化培养期间要求学员每周至少完成2篇学习日志,带教老师审阅后给出评价和评分。日志要求围绕25个方面(1),每一项的分数可以累加,3年培训结束每一项累加的分数必须达到10分。

 

 

三、英国全科医疗模式的启示与思考

1.医患沟通是培训的"重中之重"。医患沟通,是所有医学生培训的常规项目之一,听闻英国医生的医患沟通进行得非常好。医患沟通这种抽象的技能怎么提高,怎么施行?还有,好的医患沟通就能把病看好了?就能让医患关系和谐了?就能让病人和医生成为朋友了?此次英国之行,让我们亲身体验和感受到了英国医生对医患沟通的重视。首先是体制的倾向性,3年的全科医生规范化培养期间,重点培养和考核的项目之一就是作为一名医生如何与病人进行沟通。其次是英国医生的言行表率。我们去的时候,正值英国圣诞节前夕,病人对自己熟悉的家庭医生,都会送上一份圣诞礼物以表谢意。我们也看到,诊室里也有病人很生气地走进来,但是在医生良好的沟通与解释下,最终"化干戈为玉帛"。在英国,医生和病人就是朋友。这份和谐,我是多么期待能够在中国大大小小的医院、诊所里上演。

那么,我们到底应该如何提高医患沟通能力呢?笔者认为,首先在我国的3年全科培训中,应该把医患沟通作为一门重要的课程进行完善,并且要借鉴国外先进的教学理念和现有的考核标准;其次呼吁我们现在已经在岗的执业医师注重并努力完善自己对待病患的态度和方式方法,提高医患沟通水平。有医生认为,医生的态度,在很大程度上将能决定医患关系是否和谐。医患关系的紧张,是很多因素造成的,不能单一抨击某一面,但客观地说,医生在其中更能起到主导作用。

2.完善社区医疗工作,让90%的疾病解决在社区。比如前面讲到的小手术,而这种手术在我们国家只有二、三级医院开展,做手术前还要求化验各项有关的血液指标或B超检查,安排手术室等一大堆事宜。笔者觉得这对病人是不方便的,对国家而言也是医疗资源的一种浪费,其实在社区也可以开展这种小手术。目前国内社区医院是尽可能地把一部分病人推向大医院,而在英国全科医生是尽可能地把病人留在社区,当然这跟他们的医疗制度有关,因为他们能够解决的疾病越多,病人就会越愿意和这家诊所签约,那么政府也会相应地给诊所更多的资金。我国目前也开始实施一些措施,比如提高社区医院就诊的报销比例等,目的就是要让更多的病人留在社区就诊,缓解上级医院的就诊压力,解决"看病难,看病贵"的社会难题。但是,与报销成正比的应该是社区医院为病人解决问题的能力,留住病人的不应该仅仅是钱,更应该是社区全科医生的总体素质、医德医风和切实解决疾病的能力。

3.建立疾病诊疗程序平台。目前我国社区疾病的诊疗并不规范,也不统一。社区应该是一个能够提供良好的一级预防的场所,一级预防要求我们做好健康宣教,钟南山院士也说过:好的医生应该能防病。可是我们的全科医生很缺少有这方面的意识,认为医生主要的任务就是治病。现阶段国内社区的疾病治疗大多都是"经验治疗",而事实上,差不多每12年都会不断地有疾病的最新诊疗指南或共识出台,主要面向和针对二、三级医院,试问社区医生能够通过什么样的途径得到呢?我们需要一个类似英国(www.nice.org.uk)一样的全科指南平台,能够权威、科学、免费地面向所有社区医生,及时更新相关信息,包括疾病宣教、诊疗程序等等。

英国之行,我们感触颇深,受益匪浅。作为年轻的全科医生,希望自己在全科医学这条道路上坚定不移地走下去,也愿意努力为中国的全科事业贡献自己的一份力量!